[서식1] 지원서

2021년 청년 장기려 의학상 지원서

				접수번호
지원자	성 명				생년월일
	소 속
	연 락 처	주 소	자택
			직장
		유선전화			휴대폰
		E-mail
추천인	성 명				직 책
	소 속				연락처
업적요지
상기와 같이 ‘2021 청년 장기려 의학상’에 지원합니다. 2021. 10. . 지원자 : (인)

1. 인적사항     *최근 사실부터 기재

가. 학력사항

기 간	학 교 명	전공 및 학위

나. 경력사항

기 간	기 관 명	직위, 직책, 담당업무

다. 수상경력 (상장, 상패의 사본 또는 사진 등 별첨)

일 자	수 상 내 용	시 상 기 관

2. 봉사활동 등 ‘청년 장기려상’의 취지에 부합되는 활동 *최근 사실부터 기재

기 간	활 동 내 용

3. 연구업적 내용

가. 업적 총괄

구 분	학술지		국내ㆍ외 학회 발표	기 타
	SCI	비SCI
실적(편,건)

*공고일 현재 게재 예정된 미게재논문은 게재예정증명서 첨부

나. 세부 내용 (역할란은 책임저자, 공동저자, 책임자, 참여자 등 역할을 구체적으로 기재)

○ 학술지 게재 논문 *주요 논문부터 기재

연번	제 목	발표지명	Impact factor	발표년도	역 할	비 고 (인용횟수등)

○ 국내외 학회발표  *주요 논문부터 기재

연번	제 목	내 용	발표년도	비 고 (인용횟수등)
*초록집에 수록된 내용 첨부, 학술대회 참가국가, 학회의 경우 회원수 기입

[서식2] 추천서

2021년 청년 장기려 의학상 추천서

추천인	성 명		직 책
	소 속		연락처
추천서	* 추천자의 연구성과 및 외과 전공의로서의 사명감 등에 대해 추천자 입장에서 자유롭게 기술하여 주십시오.(2페이지 이내)
상기와 같은 이유로 ‘2021 청년 장기려 의학상’에 홍 길 동 후보자를 추천합니다. 2021. 10. . 추천인 : (인)

[서식3] 개인정보이용동의서

개인정보이용동의서

1. [개인정보의 수집목적 및 이용]

가. 부산과학기술협의회는 다음과 같은 목적을 위하여 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 청년 장기려 의학상 추천

- 각종 공적사항 진위여부 조회

나. 부산과학기술협의회는 관계법령에 의한 경우나 이용자인 정보 주체의 사전 동의를 얻은 경우를 제외하고는 수집한 개인정보를 상기 목적 이외의 용도로 이용하지 아니하겠습니다.

2. [개인정보 항목 및 수집방법]

가. 개인정보 항목

- 지원 관련 사항 : 이름, 생년월일, 직장 및 자택 주소, 이메일, 전화번호,

휴대전화번호, 학력, 경력, 주요실적 등

나. 수집 방법 : 방문 및 우편 접수

3. [개인정보의 보유 및 이용기간]

가. 보존항목 : 지원서, 추천서

나. 보존근거 : 내부 방침

다. 보존기간 : 5년

라. 기간경과시 : 지체 없이 파기

위 사항에 동의합니다.

2021년  10월  00일

제출자 :            (서명)