[서식 1] 제21회 부산과학기술상 추천서

제21회 부산과학기술상 추천서

피추천인	성 명
	소속기관/부서/직책
	연락처	(직장) (핸드폰) (e-mail)

추천인	성 명	(인)
	소속기관/부서/직책
	연락처
	성 명	(인)
	소속기관/부서/직책
	연락처
	성 명	(인)
	소속기관/부서/직책
	연락처

상기와 같이 부산과학기술상 후보자를 추천합니다.

2022 .  4 .  00 .

부산과학기술협의회 이사장 귀하

[서식 2-1] 제21회 부산과학기술상 신청서(과학상 및 공학상)

제21회 부산과학기술상 신청서

					접수번호
구분	분 야	과학상( ) / 공학상( )
	전 공
	업적명 [70자 이내]
피추천인	성명	한글					한자
	소속기관 및 부서						직위
	생년월일						근무년수
	연락처	주소		자택(주민등록지)
				직장
		직장전화					자택전화
		핸드폰					E-mail
공적요지	※ 주 : 공적요지는 연구업적을 대표할 수 있는 내용을 300자 이내로 기재

1. 인적사항

(1) 학력사항 [4건 이내]

기 간	학 교 명	전공 및 학위

(2) 경력사항 [7건 이내]

기 간	기 관 명	직위, 직책, 담당업무

(3) 수상경력 [5개 이내]

수상일자	내 용	시상기관

2. 연구개발 업적

* 2차 심사시 논문의 별쇄본 또는 인쇄본, 기술인정 등 증빙 자료 첨부, 증빙자료와 내용이 다를 경우

심사에서 제외, (2)∼(4)는 최근 것부터 기입함

* 연구개시이후, 공고일 현재 게재 확정된 경우는 비고란에 ‘●’ 기재, 게재확정 확인서 첨부

(1) 업적 총괄

구 분	학술지 (SCI)	국내․외 특허	기술이전 및 신기술 관련	기 타
최근 5년간	편	건	건
누적 업적	편	건	건

(2) 최근 5년간 대표 업적 세부 내용    * 2차 심사시 증빙자료 첨부

□ SCI 학술지 게재 논문 (대표 실적 10건 이내 기재)

제 목	발표지명	발표 년도	Impact factor	인용 횟수	역 할	비 고

□ 국내외 특허 (비고란에 등록, 출원 등 표시) (대표 실적 10건 이내 기재)

제 목	등록번호	등록년도	등록처	역 할	비 고

□ 기술 이전 및 신기술 인증 관련 실적 (대표 실적 5건 이내 기재)

기술명 (상대 기업 등)	년 도	금액(백만원)	역 할	비 고

□ 연구비 수주 (대표 실적 10건 이내 기재)

과제명	내 용	개인 연구비 금액(백만원)	사업기간	역할	비고

(3) 최근 5년 포함하여 생애 대표업적 5건(논문, 특허, 기술이전 등) 세부자료

* 2차 심사시 증빙자료 첨부

* 업적내용은 공적요지와 연계하여 간략히 요약(100자 이내)

NO	대표 업적 제목
1	업적구분 (논문, 특허 등)		역 할
	발표기관 (학술지명, 특허 취득국가 등)		연구 수행기관 및 발표년도
	업적 내용 요약 (과학/기술적 진보의 기여 내용 중심)
NO	대표 업적 제목
2	업적구분 (논문, 특허 등)		역 할
	발표기관 (학술지명, 특허 취득국가 등)		연구 수행기관 및 발표년도
	업적 내용 요약 (과학/기술적 진보의 기여 내용 중심)
NO	대표 업적 제목
3	업적구분 (논문, 특허 등)		역 할
	발표기관 (학술지명, 특허 취득국가 등)		연구 수행기관 및 발표년도
	업적 내용 요약 (과학/기술적 진보의 기여 내용 중심)
NO	대표 업적 제목
4	업적구분 (논문, 특허 등)		역 할
	발표기관 (학술지명, 특허 취득국가 등)		연구 수행기관 및 발표년도
	업적 내용 요약 (과학/기술적 진보의 기여 내용 중심)
NO	대표 업적 제목
5	업적구분 (논문, 특허 등)		역 할
	발표기관 (학술지명, 특허 취득국가 등)		연구 수행기관 및 발표년도
	업적 내용 요약 (과학/기술적 진보의 기여 내용 중심)

(4) 국제적 활동 (대표경력 5건 이내 기재)

□ 저명 국제학술대회 주최 혹은 진행위원

행사명	년도	주최기관	역할	참가국가	주최기관의 회원수

□ 국제학술지 편집위원활동

학술지	역할	년도	비고

[서식 2-2] 제21회 부산과학기술상 신청서(과학교사상)

제21회 부산과학기술상 신청서

					접수번호
구분	분 야	과학교사상( )
	전 공
	업적명 [70자 이내]
피추천인	성명	한글					한자
	소속기관 및 부서						직위
	생년월일						근무년수
	연락처	주소		자택(주민등록지)
				직장
		직장전화					자택전화
		핸드폰					E-mail
공적요지	※ 주 : 공적요지는 연구업적을 대표할 수 있는 내용을 300자 이내로 기재

1. 인적사항

(1) 학력사항 [4건 이내]

기 간	학 교 명	전공 및 학위

(2) 경력사항 [7건 이내]

기 간	기 관 명	직위, 직책, 담당업무

(3) 수상경력 [5건 이내]

수상일자	내 용	시상기관

2. 과학문화 분야 실적

(1) 업적기술

※ 작성 시 참고사항

1. 3페이지 이내로 작성. (글자 : 함초롱바탕, 12포인트 / 줄간격 : 160%)

- 개조식으로 작성

- 추상적 용어, 나열식 제시, 보편화된 결과 등은 지양

- 필요시 도표, 사진 등 제시(가급적 구체적인 성과 등을 수량화된 Data로 제시)

2. 청소년과 일반시민에 대한 과학문화 확산을 위해 노력해 온 실적(사례)을 아래 사항을

참고하여 기술하여 주시기 바랍니다.

- 사회 각 분야에서 다양한 활동을 통해 과학문화 발전에 기여한 실적 (온라인 활동 포함)

- 지역 과학문화 활동 및 타 분야(인문사회, 음악, 연극, 미술 등)와 융합된 교외활동 실적

- 과학강연, 과학축전 등 과학문화 활동수행 및 참여 실적

- 저술 및 대중매체(과학방송, 신문, 잡지 등) 관련 활동을 통한 과학문화 확산 실적

- 기타 봉사활동 등을 통한 과학문화 확산 실적

※ 회색 박스(작성 시 참고사항)는 공적조서 제출 시 삭제해 주십시오.

○

(2) 업적 목록

※ 작성 시 참고사항

1. 제시된 양식에 따라 3페이지 이내로 작성.
(글자 : 함초롱바탕, 11포인트 / 줄간격 : 160%)

2. 아래 업적 목록(세부내용)에 누락된 업적은 추가로 양식을 만들어 작성하여 주시기 바랍니다.

3. 업적내용별로 연번을 정하여 작성하여 주십시오.

※ 회색 박스(작성 시 참고사항)는 공적조서 제출 시 삭제해 주십시오.

□ 대외 활동성과(온라인 활동 포함, 지역 과학문화 활동 및 타 분야 융합 과학문화 확산 실적)

연번	제목	내 용	비 고 (주관,주최 등 명시)
1 2 3

□ 문화 활동실적(해당분야 : 대언론 활동, 저서, 강연, 발표회, 봉사활동, 과학축전, 기타)

연번	제목	내 용	비 고 (해당분야 명시)
1 2 3

(3) 주요 업적(최대 5가지)

※ 작성 시 참고사항

1. ‘(2)업적목록’에 기록한 업적내용 중 주요업적 최대 5가지를 선정하여 적어 주십시오.

2. 제시된 양식에 따라 1페이지 이내로 작성하여 주십시오.
(글자 : 함초롱바탕, 11포인트 / 줄간격 : 160%)

3. ‘비고’란에는 ‘(2)업적목록’에 해당하는 항목과 번호를 적어 주십시오.
(예시) 대외 활동성과 2번, 문화 활동실적 3번

※ 회색 박스(작성 시 참고사항)는 공적조서 제출 시 삭제해 주십시오.

연번	제목	내 용	비 고
1			(예) 대외 활동성과 2번
2			(예) 문화 활동성과 3번
3
4
5

[서식 3] 서약서

서   약   서

소 속 :
직 위 :
성 명 :

본인은 부산광역시와 부산과학기술협의회가 시행하는 제20회 부산과학기술상 피추천자로서 추천서에 기재된 내용이 양심에 따라 사실만을 기재하였음을 확인하며, 만일 기재된 내용이 허위로 판명되었을 경우 수상 취소 및 시상금 일체를 반환할 것을 서약합니다.

2022년  4월  00일

성 명 :             (인)

부산과학기술협의회 이사장 귀하

[서식 4] 개인정보이용동의서

개인정보이용동의서

1. [개인정보의 수집목적 및 이용]

가. 부산과학기술협의회는 다음과 같은 목적을 위하여 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 부산과학기술상 추천

- 각종 공적사항 진위여부 조회

나. 부산과학기술협의회는 관계법령에 의한 경우나 이용자인 정보 주체의 사전 동의를 얻은 경우를 제외하고는 수집한 개인정보를 상기 목적 이외의 용도로 이용하지 아니하겠습니다.

2. [개인정보 항목 및 수집방법]

가. 개인정보 항목

- 지원 관련 사항 : 이름, 성별, 자택 전화번호, 직장 주소, 휴대전화번호,

이메일, 생년월일, 학력, 경력, 주요실적 등

나. 수집 방법 : 방문, 우편 및 이메일 접수

3. [개인정보의 보유 및 이용기간]

가. 보존항목 : 추천서, 신청서, 서약서

나. 보존근거 : 내부 방침

다. 보존기간 : 5년

라. 기간경과시 : 지체 없이 파기

위 사항에 동의합니다.

2022년  4월  00일

제출자 :          (서명)

[서식 5] 제21회 부산과학기술상 업적 증빙자료

｢제21회 부산과학기술상｣ 업적 증빙자료

지원자	성 명		한 글		한 자
	소속기관 및 부서				직위(급)
	생년월일				근무년수
	연 락 처		직장주소
			직장전화		자택전화
			휴대전화		이메일주소
업적 증빙자료 목록표1	연번	자료명		자료 설명		발행연도	관련업적2
	1 2 3 4 5
상기와 같이 업적 증빙자료를 제출합니다. 2022. 4. 00. 지원자 : (인)

1업적 증빙자료 목록표 : 신청서에 기재한 연구업적과 관련된 증빙자료 목록

[붙임] 업적 증빙자료